様式第６（エ）（第９条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届
年　　月　　日　
　羽島郡広域連合消防署長　様

届出者　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
設置請負者	住所	電話　　　　　	
	氏名		
看 視 人 氏 名	ほか　　名	
設置期間	掲揚	自　　　　　　　　　至	
	けい留	自　　　　　　　　　至	
		
設置場所	地名・地番		
	地上又は屋上の別		用途		立入禁止の方法		
充てん又は作業の方法	日時		場　所		
	方法		ガス置場		
構　　　　造	気球	型		直径		材　質		
				体積		厚　さ		
	掲揚綱	材質		太　さ		
	電飾	電球の定格電圧		灯数		配線方式	直列・並列	
		電線の種類		断面積	㎜２	
総重量		その他
必要事項		
支持方式	掲揚				
	けい留				
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称・代表者氏名・主たる事務所の所在地を記入する
　　　　　こと。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　設置場所付近の見取図・気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。