様式第６（ア）（第９条関係）
　設置届出書
年　　月　　日　
　羽島郡広域連合消防署長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		主要用途		
場所
設置	用途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構造		階層				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の
概要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　　　　　　類	使　　　　用　　　　量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する
　　　　　こと。
　　　　２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　　３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　５　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　６　当該設備の設計図書を添付すること。