様式第６（ウ）（第９条関係）

年　　月　　日　
　羽島郡広域連合消防署長　　様

届出者
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
防　火
対象物	所在地	電話　　　　　　　　	
	名称		用途		
届出設備	設備容量		
	着工（予定）
　年　月　日		竣工（予定）
　年　月　日		
	設備の
概要		
工事
施行者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　過　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入する
　　　　　こと。
　　　　２　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　当該設備の設計図書を添付すること。